心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第24期：

問題索引：

共用題干：

女性，74歲，1周前因股骨頸骨折臥床行保守牽引治療。8小時(shí)前在睡眠中突發(fā)心前區(qū)疼痛，持續(xù)伴陣發(fā)加重，出汗，口含硝酸甘油不緩解。既往有高血壓、糖尿病病史。入院查體：脈率62次/分，血壓110/70mmHg，雙肺（-），心臟不大，心律整，A2＞P2，雙側(cè)脈搏對(duì)稱。心電圖如下所示。

一、【問題】對(duì)該患者最可能的診斷是？

二、【問題】為明確診斷，最有價(jià)值的檢查是？

三、【問題】下列關(guān)于該患者的急診處理措施中，錯(cuò)誤的是？

具體解答：

女性，74歲，1周前因股骨頸骨折臥床行保守牽引治療。8小時(shí)前在睡眠中突發(fā)心前區(qū)疼痛，持續(xù)伴陣發(fā)加重，出汗，口含硝酸甘油不緩解。既往有高血壓、糖尿病病史。入院查體：脈率62次/分，血壓110/70mmHg，雙肺（-），心臟不大，心律整，A2＞P2，雙側(cè)脈搏對(duì)稱。心電圖如下所示。

一、【問題】對(duì)該患者最可能的診斷是？

A.栓塞B.主動(dòng)脈夾層C.不穩(wěn)定性心絞痛D.急性心肌梗死E.肥厚型心肌病。

【解答】題干信息符合急性心肌梗死；不穩(wěn)定性心絞痛患者口含硝酸甘油能顯著緩解；肺動(dòng)脈栓塞具有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等，心電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別；主動(dòng)脈夾層胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別。肥厚型心肌病含硝酸甘油后胸痛反而可加重。故選D.

二、【問題】為明確診斷，最有價(jià)值的檢查是？

A.肌酸激酶同工酶（CK-MB）

B.D-二聚體（D-dimer）

C.肌鈣蛋白T（TnT）

D.腦鈉肽（BNP）

E.乳酸脫氫酶（LDH）

【解答】選C，肌酸激酶同工酶（CK-MB ）和乳酸脫氫酶（LDH） 對(duì)急性心肌梗死的診斷具有輔助價(jià)值，但敏感性不如肌鈣蛋白。二聚體（D-dimer）和腦鈉肽對(duì)急性心肌梗死的診斷意義不大。

三、【問題】下列關(guān)于該患者的急診處理措施中，錯(cuò)誤的是？

A.溶栓治療B.抗凝治療C.抗血小板治療D.急診介入治療E.哌替啶肌肉注射。

【解答】選A，溶栓禁忌證：

①既往發(fā)生過出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；

②顱內(nèi)腫瘤；

③近期（2～4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；

④未排除主動(dòng)脈夾層；

⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；

⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；

⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；

⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)；⑨近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。

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