心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第13期

問題索引：

一、【問題】動脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)、診斷和治療？

二、【問題】高血壓病的定義、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制和診斷？

具體解答：

一、【問題】動脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)、診斷和治療？

【解答】動脈導(dǎo)管連接主動脈弓的降部與肺總動脈或左肺動脈之間，若出生后1年此導(dǎo)管未閉，則稱動脈導(dǎo)管未閉?？煞謱?dǎo)管型、窗型和漏斗型。它使主動脈血經(jīng)未閉的導(dǎo)管進(jìn)入肺動脈，造成肺血流量增加，可發(fā)生肺動脈高壓。

（一）臨床表現(xiàn)

1．癥狀 與分流量有關(guān)，較輕者無癥狀，重者癥狀與上述的先心病一樣，可并發(fā)肺部感染與感染性心內(nèi)膜炎。

2．體征 在胸骨左緣第2肋間左鎖骨下方有連續(xù)性機(jī)器樣雜音，多半有震顫，當(dāng)肺血流量超過體循環(huán)1倍以上時，在心尖區(qū)可聞及舒張期雜音，脈壓增寬。

3．特殊檢查

（1）心電圖：可正常，也可表現(xiàn)為左心室或雙室肥厚，左心房肥大。

（2）超聲心動圖：可探見未閉的動脈導(dǎo)管，多普勒超聲可見動脈導(dǎo)管與肺動脈內(nèi)有連續(xù)性高速湍流（左至右分流），左室左房擴(kuò)大，肺動脈增寬。

（3）胸片：肺血增多，肺門血管影搏動明顯，肺動脈段凸起，左室增大。

（二）診斷與鑒別診斷

1．診斷 根據(jù)上述雜音與超聲心動圖所見可作出診斷。

2．鑒別診斷

（1）主肺動脈隔缺損：雜音最響部位位于第1肋間且向右。超聲心動圖可見肺總動脈主動脈增寬，其間有缺損。

（2）主動脈竇瘤破入右心室：雜音與動脈導(dǎo)管未閉相似，但病人發(fā)病突然，常伴有心悸、胸痛癥狀。

（三）治療原則

1．手術(shù)治療 應(yīng)本病易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，故應(yīng)爭取盡早手術(shù)。一般首選非手術(shù)介入封堵治療。只要掌握好適應(yīng)證，介入封堵手術(shù)的安全性成功率較高。經(jīng)典手術(shù)可采用結(jié)扎

或切斷縫合導(dǎo)管。伴有嚴(yán)重肺動脈高壓、右向左分流者禁忌手術(shù)。

2．內(nèi)科治療 同上述，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

（四）預(yù)后

除少數(shù)患者未閉的導(dǎo)管分流量大且已失去手術(shù)機(jī)會者可發(fā)生肺動脈高壓、心力衰竭外，一般預(yù)后均較好。

小結(jié)：主動脈血---進(jìn)入肺動脈（連續(xù)性雜音）

肺血流量增加

肺動脈高壓

二、【問題】高血壓病的定義、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制和診斷？

【解答】（一）高血壓病

是以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高，同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。95%以上的高血壓原因不明，稱之為原發(fā)性高血壓；1%～5%的病人血壓升高僅為某些疾病的一種表現(xiàn)，稱之為繼發(fā)性高血壓。

原發(fā)性高血壓又稱為高血壓病，是常見的心血管疾病，長期高血壓可成為多種心血管疾病的重要危險因素，并可影響靶器官（如心、腎、腦）結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致心衰、腎衰和腦卒等嚴(yán)重后果。

（二）原發(fā)性高血壓

我國高血壓流行存在“三高”和“三低”現(xiàn)象，即“高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率”及“低知曉率、低治療率、低控制率”。影響高血壓發(fā)病的因素有：社會心理及精神因素、遺傳因素、環(huán)境因素、飲食不當(dāng)、食鹽攝入量過多、體重（超重）、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

血壓（BP）=心排血量（CO）×總外周阻力（TPR），凡是可影響上述兩個參數(shù)的因素均可影響血壓。因此，心臟的收縮功能、阻力血管收縮或舒張狀態(tài)、血管充盈度等可直接影響心排血量及外周阻力，從而導(dǎo)致血壓變化。

（三）原發(fā)性高血壓的病理生理機(jī)制

1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活 循環(huán)中及組織中異常增高的血管緊張素Ⅱ是導(dǎo)致血壓增高的重要原因。

2．血管內(nèi)皮功能異常 血管內(nèi)皮合成或釋放的舒血管物質(zhì)（前列環(huán)素、一氧化氮等）和縮血管物質(zhì)（內(nèi)皮素、血栓素、血管緊張素Ⅱ等）功能發(fā)生紊亂，可通過增加外周阻力、促細(xì)胞增殖作用，促進(jìn)高血壓的發(fā)生及發(fā)展。

3．腎性水鈉潴留 各種原因引起的腎性水鈉潴留，通過全身血流自身調(diào)節(jié)使外周血管阻力和血壓增高。壓力-利尿鈉機(jī)制再將潴留的水鈉排出，以取平衡。影響此類平衡可導(dǎo)致血壓變化。

4．精神神經(jīng)學(xué)說 精神神經(jīng)因素可引起大腦皮層興奮抑制失衡，以致交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，兒茶酚胺、腎素釋放增多，促使高血壓發(fā)生。

5．胰島素抵抗 目前認(rèn)為可以影響血壓，但機(jī)制還不是很清楚，可能與胰島素抵抗繼發(fā)高胰島素血癥有關(guān)。

（四）診斷和分級

目前，我國采用國際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓。根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步將高血壓分為1、2、3級。

血壓水平的定義和分類

類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）

正常血壓 ＜120 ＜80

正常高值 120～139 80～89

高血壓： ≥140 ≥90

1級高血壓（輕度） 140～159 90～99

2級高血壓（中度） 160～179 100～109

3級高血壓（重度） ≥180 ≥110

單純收縮期高血壓 ≥140 ＜90

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