內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第9期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】職業(yè)病的診斷原則？

二、【問(wèn)題】職業(yè)因素引起的中毒性腦病、中毒性周?chē)窠?jīng)病的臨床特征及治療原則？

具體解答：

一、【問(wèn)題】職業(yè)病的診斷原則？

【解答】

1.職業(yè)史：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)職業(yè)史，包括接觸職業(yè)危害的種類(lèi)、生產(chǎn)流程、工種、工齡、接觸方式或操作特點(diǎn)、每日或每月接觸時(shí)間、連續(xù)或間斷接觸、環(huán)境條件及防護(hù)措施等。通過(guò)職業(yè)史的詢(xún)問(wèn)，對(duì)接觸執(zhí)業(yè)危害情況有一初步概念。

2.現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：主要調(diào)查內(nèi)容是工作環(huán)境中存在的執(zhí)業(yè)危害因素及其對(duì)接觸者可能產(chǎn)生危害的方式等。主要了解歷年來(lái)工作環(huán)境中有害物質(zhì)或有害物理強(qiáng)度的測(cè)定資料、相應(yīng)的防護(hù)措施、健康監(jiān)護(hù)執(zhí)行情況等。

3.病史：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)現(xiàn)病史，包括從起病開(kāi)始直至目前的發(fā)病情況、性質(zhì)、程度、發(fā)展及治療經(jīng)過(guò)等。應(yīng)注意癥狀的發(fā)生、發(fā)展與工作的關(guān)系，并了解工作后有無(wú)發(fā)生工傷與生產(chǎn)性事故等。既往史、個(gè)人史、婚姻使、家族史等都按內(nèi)科住院病史要求詢(xún)問(wèn)，并記錄煙、酒及其他嗜好。

4.體格檢查：按常規(guī)要求系統(tǒng)地做好體格檢查，并根據(jù)患者所接觸的職業(yè)因素對(duì)機(jī)體可能產(chǎn)生的危害，以及病史中提供的主要癥狀重點(diǎn)進(jìn)行檢查。對(duì)陽(yáng)性體征必須結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析、判斷，方可正確評(píng)價(jià)其臨床意義及其與疾病主要診斷的關(guān)系。

二、【問(wèn)題】職業(yè)因素引起的中毒性腦病、中毒性周?chē)窠?jīng)病的臨床特征及治療原則？

【解答】

（一）中毒性腦病

臨床特征：

1.意識(shí)障礙：中毒性腦病的意識(shí)障礙可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周；植物狀態(tài)存活長(zhǎng)者雖可達(dá)數(shù)年，一般預(yù)后不佳。

2.精神障礙：輕者表現(xiàn)為類(lèi)神經(jīng)癥，重者可出現(xiàn)神經(jīng)病樣癥狀，包括錯(cuò)覺(jué)、視幻覺(jué)或聽(tīng)幻覺(jué)、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或煩躁?duì)顟B(tài)、抑郁狀態(tài)等精神癥狀，后期可發(fā)展為只能減退。

3.抽搐：急性中毒性腦水腫和一些興奮中樞的毒性中毒時(shí)，抽搐為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)或去腦強(qiáng)直。

4.自主神經(jīng)功能紊亂：嚴(yán)重的急性中毒性腦病者，自主神經(jīng)中樞功能紊亂可導(dǎo)致大汗、大小便失禁、嘔吐咖啡樣物質(zhì)、中樞性高熱、瞳孔改變、甚至呼吸或循環(huán)中樞抑制。

5.中樞神經(jīng)局限性體征：急性中毒性腦病時(shí)，局限性中樞神經(jīng)損害比較少見(jiàn)，，一般缺乏特殊的定位體征。

6.顱壓增高：中毒性腦水腫可致顱壓增高，患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐。躁動(dòng)不安；或精神萎靡、意識(shí)障礙加重；或反復(fù)出現(xiàn)抽搐、雙側(cè)瞳孔縮小、血壓上升、脈搏和呼吸變慢；眼球結(jié)合膜水腫或眼球壓力增高；部分患者眼底出現(xiàn)視神經(jīng)盤(pán)水腫。

治療原則：

1.合理氧療：及時(shí)吸氧，有條件者給予高壓氧治療，對(duì)缺氧性腦病者尤為重要。

2.積極防治腦水腫：控制液體入量，給予高滲脫水劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。

3.控制抽搐：可應(yīng)用抗癲藥與鎮(zhèn)靜劑。必要時(shí)人工冬眠。

4.應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物。

5.其他對(duì)癥支持治療。

（二）中毒性周?chē)窠?jīng)病

臨床特征：

1.感覺(jué)：感覺(jué)神經(jīng)纖維輕度受損時(shí)，患者常感肢短發(fā)麻，前壁或小腿酸脹隱痛或感覺(jué)異常。

2.運(yùn)動(dòng)：走遠(yuǎn)、上樓費(fèi)力或不敢騎車(chē)，兩手精細(xì)動(dòng)作困難；重者四肢遠(yuǎn)端肌肉可完全麻痹，迅速出現(xiàn)垂足及肌肉萎縮。

3.腱反射：輕癥患者中可無(wú)改變，較重者跟腱反射常首先減退或消失，且恢復(fù)緩慢。

4.自主神經(jīng)：中毒性周?chē)窠?jīng)病患者多伴有自主神經(jīng)功能障礙。表現(xiàn)手足發(fā)涼、局部溫度降低、膚色發(fā)紫、手足心多汗成滴或不能出汗，或手掌足底過(guò)度角化與脫屑等。

5.腦神經(jīng)：急性砷中毒可引起耳鳴、耳聾等聽(tīng)神經(jīng)損害。

治療原則：

1.急性中毒性周?chē)窠?jīng)病：①藥物治療：急性期可試用激素治療，病情緩解后，逐漸減量，一般療程1個(gè)月。也可用維生素B6，維生素B12，三磷腺苷及輔酶，15～20天1個(gè)療程。②其他治療：肢體癱患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，維持肢體功能位置，注意預(yù)防褥瘡。

2.慢性中毒性周?chē)窠?jīng)?。孩偎幬镏委煟嚎蛇x用維生素B1、維生素B6、維生素B12、三磷腺苷、地巴唑。②理療及體療：急躁開(kāi)始按摩機(jī)體療，對(duì)功能恢復(fù)很有幫助。

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